Câncer de Mama

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Postado em Seg, 12 de Abril de 2010 Em Sobre o Câncer

INTRODUÇÃO

O Câncer de mama é o câncer mais freqüente na mulher brasileira, sendo esperados no ano de 2008 mais de 50.000 novos casos. Portanto é um problema de saúde importante. Apesar de todo o avanço no diagnóstico precoce ainda temos um percentual significativo de pacientes com tumor em estádio avançado.

Este manual tem o objetivo de ajudar as pessoas com câncer de mama com informações que as deixem em condições de lutar juntamente com a equipe que as assiste nesta árdua jornada de enfretamento da doença.

 

FATORES DE RISCO

O principal fator de risco é ser mulher, já que o câncer de mama em homem é raro. Outros fatores sabidamente associados a um aumento do câncer de mama são: primeira menstruação precoce; início tardio da menopausa; ter o primeiro filho depois dos 30 anos de idade; não amamentar; história familiar de câncer de mama, ovário e cólon; biópsia prévia de mama com diagnóstico de hiperplasia atípica; uso de reposição hormonal por longo tempo; sedentarismo; aumento de peso; alimentação rica em gorduras saturadas. No entanto, cada fator isolado tem uma importância pequena.

Embora o câncer de mama seja uma doença genética, ou seja, é necessário surgir uma alteração no material genético (DNA) que predisponha à doença, vários fatores (citados acima) aumentam o risco. O organismo está o tempo todo sofrendo mutações que podem levar ao desenvolvimento do câncer, no entanto, existem vários mecanismos no próprio organismo que também trabalham para evitar que estas mutações sigam em frente e o câncer se desenvolva. É fundamental uma mudança de comportamento para diminuir os riscos de câncer. Entres estas mudanças as mais importantes são: manter uma atividade física regular; manter o peso ideal; não fumar; não ingerir bebidas alcoólicas; meditar; controlar o estresse; manter uma alimentação rica em fibras vegetais, legumes, verduras, peixes e carnes brancas.

Cerca de 5-10% dos casos de câncer de mama são hereditários, ou seja, passam dos pais para os filhos. Nas famílias onde ocorre esta situação geralmente existem três ou mais casos de mulheres com câncer de mama, sendo que as mesmas geralmente tinham menos de 50 anos de idade quando o câncer foi diagnosticado. Nestes casos está indicada uma avaliação genética que consta da coleta de sangue para pesquisa de alterações no material genético (DNA) e aconselhamento genético.

SINTOMAS

O principal sintoma do tumor de mama é a presença de um nódulo de consistência endurecida e bordas irregulares que geralmente é indolor. Outros sintomas são: inchaço na pela da mama, aumento do volume da mama, sangue pelo “bico” do peito, coceira persistente no “bico” do peito, caroços na axila, vermelhidão da mama.

No entanto é fundamental que o diagnóstico seja realizado em uma fase em que a paciente não apresente nenhum sintoma. Daí a importância da realização de uma consulta anual de rotina com mastologista, principalmente a partir dos 30 anos de idade, para todas as mulheres.

DIAGNÓSTICO

O exame padrão para diagnóstico de câncer de mama precoce ainda é a mamografia associada na maioria das vezes com o ultra-som. A ressonância nuclear magnética também está indicada em algumas situações específicas, quando se tem dúvida da melhor conduta cirúrgica a ser empregada.

Uma vez identificado uma lesão mamária suspeita de câncer, se realiza uma biópsia orientada pela mamografia e/ou ultra-som. A biópsia é a retirada de um fragmento da lesão suspeita, geralmente é realizada pelo radiologista ou mastologista utilizando anestesia local, sem necessidade de internação. Em alguns casos, entretanto, as pacientes necessitam de uma biópsia realizada em centro cirúrgico, especialmente quando persiste dúvida após a biópsia orientada por ultra-som ou mamografia.

Para as mulheres assintomáticas a mamografia está indicada anualmente a partir dos 40 anos de idade.

TRATAMENTO

O tratamento do câncer de mama é multidisciplinar, ou seja, é necessária a participação de vários profissionais. Os principais profissionais envolvidos no tratamento são: médico mastologista, médico oncologista clínico (quimioterapia), médico radioterapeuta, cirurgião plástico, fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, nutricionista, enfermeiro e assistente social. Cada um deles com uma missão muito importante para ajudar as pacientes a superar todos os desafios que existem no tratamento do câncer de mama.

Quanto mais precoce o diagnóstico, mais simples é o tratamento. Os tumores de mama se dividem em dois grandes grupos. O primeiro são os carcinomas chamados “in situ”, que são tumores pequenos, geralmente diagnosticados pela mamografia de rotina e a paciente não apresenta nenhuma queixa. Estes tumores não apresentam metástase (disseminação da doença para outros órgãos distantes), portanto as chances de cura são praticamente de 100%. O outro grande grupo são os tumores chamados invasivos, porém mesmo estes tumores são curáveis na grande maioria dos casos, se o diagnóstico for realizado numa fase em que o tumor ainda não se disseminou para a axila (linfonodos, também conhecidos como gânglios linfáticos). Portanto é fundamental que todas as mulheres, principalmente as acima de 30 anos de idade, procurem o mastologista para seu exame anual, para que possa ser feito um diagnóstico precoce e as chances de cura sejam maiores. Atualmente a recomendação da maioria das sociedades médicas mundiais para o rastreamento do câncer de mama é a realização da mamografia digital anual a partir dos 40 anos de idade. No entanto, temos visto cada vez mais pacientes abaixo de 40 anos com câncer de mama, de modo que temos indicado uma mamografia aos 35 anos de idade.

CUIDADOS COM DRENO DE SUCÇÃO

Após algumas cirurgias não se utilizam drenos. Por exemplo: nas cirurgias de retirada de tumores benignos ou malignos com conservação da mama associadas à mamoplastia redutora geralmente não se utilizam drenos. Os drenos são utilizados geralmente em pacientes que precisam fazer a retirada cirúrgica de toda a mama (mastectomia) e de todos os “gânglios” da axila (esvaziamento axilar), com ou sem reconstrução mamária. O dreno utilizado é um dreno de sucção à vácuo. Este dreno consiste de um reservatório que coleta o sangue e está conectado a um tubo plástico fino que é colocado na mama e/ou na axila. O reservatório que coleta o sangue funciona por sucção por pressão negativa (forma de uma sanfona), portanto deve ser sempre mantido com a “sanfona” comprimida. É fundamental esvaziar a sanfona quantas vezes forem necessárias e mantê-la sempre comprimida. No tubo ligado à sanfona há uma presilha que permite fechá-lo quando for necessário esvaziá-la. Quando for descartar (jogar fora) o sangue da sanfona, realiza-se inicialmente o fechamento do tubo pressionando a presilha. Depois, abre-se a sanfona e despreza-se o sangue. Nunca se deve lavar a sanfona, e sempre ficará um pouco de sangue na mesma. Após o esvaziamento, faça uma compressão da sanfona (peça ajuda a alguém) para que ela fique o mais comprimida possível e então a feche. Em seguida, não esquecer de abrir novamente a presilha. Sempre que a sanfona não estiver comprimida este procedimento deve ser repetido. Deve ser anotado o volume de sangue eliminado no período de 24 horas, para que possamos decidir o momento mais adequado de retirar o dreno. Geralmente retiramos o dreno quando a drenagem é menor que 50ml, o que ocorre em média, sete a dez dias após a cirurgia.

Se sair um pouco de secreção sanguinolenta do local onde o dreno entra na pele, não se preocupe, coloque uma gaze no local e passe uma fita de micropore (esparadrapo poroso – encontrado nas farmácias).

Se não estiver saindo nenhuma secreção verifique se a sanfona esta bem comprimida; se a presilha não está fechando o tubo; ou se há coágulos obstruindo o dreno.

Havendo coágulos obstruindo o dreno, uma pessoa pode tentar desobstruí-la. Para isso, deve pegar a presilha do tubo e fechá-la próximo à saída da pele, e puxá-la em direção à sanfona para mobilizar os coágulos. Esta operação deve ser repetida algumas vezes até a desobstrução do tubo.

Tenha cuidado ao levantar e ao dormir para o dreno não sair. Pode ser colocada uma fita adesiva segurando o tubo e fixando-o a pele, assim diminuindo o risco de saída do dreno. Se o dreno sair acidentalmente não há motivo para desespero. Coloque uma gaze sobre o orifício da pele de onde saiu o dreno fixando-a com fita adesiva. Entre em contato com o médico assistente que irá orientá-la como proceder e marcar um retorno no consultório para aspiração de possíveis secreções que tenham se acumulado.

CURATIVOS APÓS A CIRURGIA

Geralmente após a cirurgia, no local das suturas, deixa-se uma fita adesiva sobre a incisão – micropore (um tipo de esparadrapo mais delicado) – que deve ser retirado se ficar umedecido com secreções sanguinolentas da própria incisão cirúrgica. Neste caso retira-se a fita e lava-se a ferida com soro fisiológico e após enxugá-la com uma gaze estéril, coloca-se novamente o micropore se a pele não estiver irritada e a incisão cirúrgica estiver seca. Normalmente não há pontos a retirar, pois a maioria das suturas é feita com pontos internos (chamados intradérmicos). Utilizam-se fios de sutura absorvíveis, ou seja, que o próprio organismo se encarrega de eliminar.

TIPOS DE QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia é a administração de remédios na veia, geralmente realizada através de um cateter que é colocado debaixo da pele. Este cateter permite a preservação das veias do braço, pois a quimioterapia é muito irritante para as veias periféricas. Quando termina o tratamento este cateter é retirado. Geralmente a quimioterapia é administrada durante 04 meses a 01 ano, dependendo das características do tumor. Atualmente existe uma série de medidas e medicamentos que são utilizados para diminuir as temíveis complicações da quimioterapia. As principais complicações da quimioterapia são a baixa da imunidade (diminuição das células de defesa); anemia; náuseas e vômitos; inflamação da mucosa da boca; dormência nas mãos e pés.

A queda de cabelo ocorre na maioria das pacientes, mas após o término da quimioterapia o cabelo cresce novamente. Talvez seja importante “raspar” a cabeça, ou pelo menos cortar o cabelo bem curto, ao iniciar a quimioterapia, pois às vezes, a queda do cabelo é rápida (de uma vez) e gera ainda mais sofrimento para a pessoa.

Atualmente utiliza-se uma medicação chamada trastuzumab (anticorpo monoclonal) em algumas pacientes que apresentam um exame positivo chamado HER-2-NEU positivo, que está presente em cerca de 20% das pacientes com câncer de mama.

TIPOS DE RADIOTERAPIA

A radioterapia é a aplicação de radiação na mama e algumas vezes também na região acima da clavícula e na região paraesternal. Geralmente a radioterapia causa pequenos desconfortos. Geralmente são realizadas 30 sessões, uma por dia. Os principais desconfortos da radioterapia são alterações na pele da mama, chamadas dermatites (inflamações da pele da mama), mas que são reversíveis após o término da radioterapia. A coloração da pele também fica escurecida, e tende a melhorar à medida que o tempo passa.

A radioterapia é geralmente realizada após o término da quimioterapia. Para as pacientes que não irão realizar quimioterapia a radioterapia é iniciada após recuperação cirúrgica da mama (retirada de pontos e cicatrização da incisão cirúrgica).

Nem todas as pacientes com câncer de mama irão receber radioterapia. As principais indicações são quando se preserva a mama e após a mastectomia quando se tem vários gânglios comprometidos na axila.

HORMONIOTERAPIA

Em algumas pacientes o desenvolvimento do câncer de mama é estimulado pelo hormônio chamado estrogênio. Então, estas pacientes recebem uma medicação que inibe a ação deste hormônio.

As pacientes que apresentam os dois resultados do exame chamado receptores hormonais positivos (RECEPTOR DE ESTRÓGENO E RECEPTOR DE PROGESTERONA), recebem o anti-hormônio, geralmente durante cinco anos.  Os principais remédios utilizados são o tamoxifeno e o anastrazol. Os remédios são ingeridos por via oral, uma vez ao dia.

QUAIS EXAMES REALIZAR APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

Após o término do tratamento do câncer de mama, devem ser realizados exames clínicos a cada 04 meses nos dois primeiros anos depois, a cada seis meses do segundo ao quinto ano e finalmente uma vez ao ano por toda a vida. Deve-se realizar mamografia anual. Se tiver sido preservada a mama, deve ser realizada uma mamografia da mama operada seis meses após a cirurgia.

Demais exames como CA 15-3, CEA, radiografia de tórax, cintilografia óssea e ultra-som de abdomen não devem ser realizados sem a presença de sintomas que os justifique, pois não há, no momento, evidência científica de que estes exames melhorem a sobrevida das pacientes que tenham recidiva da doença.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA

Todas as pacientes com câncer de mama, devem receber orientações sobre reconstrução mamária. A reconstrução deve ser realizada no mesmo tempo do tratamento do câncer de mama e existem várias opções.

OPÇÕES DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA:

  1. RETALHO LOCAL DA PRÓPRIA MAMA: quando é retirada somente parte da mama utiliza-se a própria mama restante para fechar o defeito, utilizando-se técnicas de cirurgia plástica que permitam minimizar deformidades após a ressecção tumoral.
  2. MAMOPLASTIA REDUTORA: quando se retira uma parte maior da mama e esta é de tamanho médio ou grande, pode-se realizar uma plástica da mama com redução da mesma e após discussão com a pacientes pode-se inclusive simetrizar (reduzir o tamanho da mama contra lateral não doente) na mesma cirurgia para se obter um resultado estético mais favorável.
  3. RETALHO GRANDE DORSAL E PRÓTESE DE SILICONE: quando se realiza a retirada de toda a mama (mastectomia), pode-se utilizar um músculo que fica nas “costas” (músculo grande dorsal) para reconstrução da mama. Faz-se a transposição do músculo e pele para o local da mama retirada. Também é colocada uma prótese de silicone, na maioria das vezes para atingir um volume mais parecido com a mama sadia.
  4. PRÓTESE DE SILICONE: pode ser utilizada isoladamente, sobretudo em pacientes jovens que retiraram toda a mama.
  5. EXPANSORES: são pouco utilizados, pois são mais trabalhosos e os resultados com as outras técnicas são melhores.
  6. TRAM: é uma técnica em que se utilizam os músculos reto abdominais (situados bilateralmente no abdome). Um ou ambos são seccionados e levados para o local onde havia a mama, podendo ser associada ou não ao uso de prótese. Apresentam também bons resultados estéticos, mas como se trata de uma cirurgia maior, inclusive com maior tempo cirúrgico e uma taxa de complicações também maior do que as outras técnicas, tem sido menos utilizada na atualidade. Quando se utiliza esta técnica é necessário o uso de uma tela sintética para o fechamento do defeito da parede abdominal de onde foi retirado o músculo reto abdominal, evitando-se assim o surgimento de hérnias no local.
  7. RETALHOS MICROCIRÚRGICOS: utiliza-se geralmente o músculo reto abdominal, só que neste caso o músculo e os vasos que o nutrem são seccionados completamente. Estes vasos são novamente suturados (“costurados”) de modo a ficarem ligados aos vasos receptores da região da mama e não do abdomen onde originalmente se encontravam. Esta técnica apresenta como principal desvantagem o fato de ser muito mais demorada.
  8. RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLO-PAPILAR: quando se retira o complexo aréolo-papilar (“bico do peito”) a reconstrução do mesmo é feito após o término do tratamento. Pode-se retirar a pele da região da virilha e fazer enxerto na mama reconstruída simulando o complexo aréolo-papilar.
  9. COMPLICAÇÕES DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA: toda cirurgia pode ter complicações. A medicina não é uma ciência exata, e sim um misto de ciência e arte. Vários fatores influem na taxa de complicação cirúrgica, desde a equipe de cirurgiões que opera até o hospital onde a cirurgia é realizada e também as condições do paciente. As principais complicações são: infecção, sangramento, hematoma, seroma, quelóide e necrose de retalhos. Os sinais de infecção são: vermelhidão no local da cirurgia, febre, dor e saída de secreção purulenta. Hematoma é o acúmulo de sangue na mama operada, e deve-se suspeitar da ocorrência do mesmo quando ocorre aumento do volume da mama operada e pele arroxeada. Seroma é o acúmulo de secreções na mama, na axila ou no local de retirada do retalho utilizado para reconstruir a mama. Ocorre aumento do volume da mama ou da região do músculo, especialmente do m. grande dorsal (nas costas), geralmente não doloroso. A formação de quelóide (cicatriz inestética e exuberante) depende da cicatrização da paciente. Todas estas complicações devem ser tratadas precocemente para obtenção de melhores resultados.

EXERCÍCIOS APÓS TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

Para as pacientes que se submeteram apenas à retirada do linfonodo sentinela geralmente não há limitação e a recuperação é rápida. No entanto, se quando retiram todos os linfonodos da axila, é necessária reabilitação precoce com fisioterapeuta especializado.

As orientações que se seguem devem ser realizadas o mais precocemente possível após a cirurgia:

Manter o braço afastado do corpo cerca de 20 cm, apoiado sobre um travesseiro, deixando a mão e o cotovelo mais altos que o ombro.
a) No primeiro dia após a cirurgia movimentar o punho, o cotovelo e o ombro vagarosamente. Repetir cada movimento cerca de10 vezes, pelo menos três vezes ao dia.
b) Com uma bolinha elástica, fazer movimentos de amassar e desamassar por 5 minutos, 03 vezes ao dia.
1) A partir do quarto dia após a cirurgia inclinar-se para frente, mover os braços como pêndulo e ainda inclinada, mover os braços para os lados.
2) subir os dedos pela parede, mantendo o cotovelo esticado e permanecer nesta posição por 5 segundos.
3) com as palmas das mãos para dentro, juntar as pernas e abrir os braços sem dobrar os cotovelos. Manter os braços no máximo de elevação conseguida por 5 segundos.
4) colocar os braços nas costas. Manter-se reta levando as mãos para cima e para baixo. Manter por 05 segundos as mãos juntas no ponto mais alto que conseguir atingir e por mais 5 segundos no ponto mais baixo.
5) levantar os braços até ficarem paralelos ao chão, com as palmas das mãos para cima. Abaixá-los sem dobrar os cotovelos, mantendo a posição por 10 segundos.
6) com as palmas das mãos para dentro, levantar os dois braços juntos até a posição vertical, mantendo-os elevados por 10 segundos. Retornar à posição original.
7) com a mão apoiada na cintura, elevar o braço do lado operado, passando por cima da cabeça e tocando com os dedos a orelha do lado oposto. Manter esta posição por 10 segundos e retornar à posição inicial.
NOTA: os exercícios devem ser realizados pelo menos três vezes ao dia, com várias repetições (10 a 50 vezes, dependendo da disposição da paciente). Fazendo os exercícios em frente a um espelho é possível observar se estão sendo realizados corretamente.

PRECAUCÕES PARA AS PACIENTES NAS QUAIS FOI REALIZADA A RETIRADA DE TODOS OS GÂNGLIOS (LINFONODOS) DA AXILA.

  • Realizar os exercícios apropriados para braço e ombro.
  • Remoção dos pêlos da axila: cortá-los rente com tesoura sem ponta.
  • Manter soltas as mangas e os punhos das roupas.
  • Usar um creme hidratante e nutritivo para a pele, à base de lanolina.
  • Usar luvas de borracha para lavar louça ou roupa. Também na cozinha ao manusear pratos e panelas quentes, e forno de microondas.
  • Usar luvas de lona para trabalhar no jardim.
  • Usar luvas acolchoadas para manusear o forno.
  • Usar dedal para costurar.

Evitar (do lado operado): quando for realizado a retirada de todos os  linfonodos (gânglios) da axila. Quando for realizado somente a retirado do linfonodo sentinela (“gânglio sentinela”) não há necessidade destas restrições para o braço, pode fazer tudo que realizava antes da cirurgia.

  • Fazer grandes esforços ou carregar peso.
  • Praticar movimentos repetitivos.
  • Medir a pressão arterial.
  • Tomar injeções e/ou vacinas.
  • Coletar sangue para exames.
  • Receber soro.
  • Retirar cutícula.
  • Queimar, ferir ou arranhar a pele.
  • Usar relógios e/ou pulseiras apertados.
  • Expor-se excessivamente ao sol.
  • Picadas de inseto. Use repelente à base de citronela se for para áreas em que existam insetos.

ATENÇÃO: Em caso de inchaço, vermelhidão, febre ou qualquer alteração no braço do lado operado, procure um médico. Nestes casos esta acontecendo uma complicação infecciosa chamada erisipela, onde é necessário iniciar antibiótico o mais precoce possível, evitando assim que o inchaço do braço (chamado linfedema) se instale ou piore.

PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA

As medidas que podem contribuir para diminuir os riscos de câncer de mama, são as mudanças nos hábitos de vida: atividade física regular, limitação consumo de gorduras saturadas, não fumar, não ingerir bebidas alcoólicas, alimentação adequada, meditar.

Para as pacientes de alto risco, aquelas que tem vários casos de câncer de mama na família e que possuem alterações genéticas, podem ser oferecidas duas opções: utilização de remédios, atualmente existe duas drogas aprovadas com esta indicação (tamoxifeno e raloxifeno). A outra opção que pode ser discutida entre a paciente (sobretudo aquelas que apresentam alterações genéticas – chamadas mutação BRCA 1 e BRCA 2) e o especialista é a retirada das duas mamas com reconstrução imediata, pois este procedimento diminui drasticamente o risco do desenvolvimento do câncer de mama nestas mulheres. As pacientes que apresentam mutação de BRCA 1 e BRCA 2 apresentam um risco de até 80% de desenvolverem câncer de mama ao longo da vida.

CÂNCER DE MAMA EM HOMEM

Câncer de mama em homem é raro, representando menos de 1% dos casos de câncer de mama. Ocorre geralmente após os 50 anos de idade e o principal sintoma é o surgimento de um nódulo indolor e endurecido atrás da papila mamária (“bico do peito”). O tratamento é a realização da mastectomia (retida da glândula mamária) e retirado do linfododo sentinela na axila, se este for negativo, não há necessidade de retirar os linfonodos restantes na axila . As indicações de quimioterapia e hormonioterapia seguem os mesmo princípios do câncer de mama na mulher.